第1編 医療事故防止のための基本的考え方
　● ヒューマンエラーを前提とした安全なシステムの構築
　● 職種や診療科におけるクオリティ・アシュアランスの強化
　● 総合的で継続的な質管理体制の必要性
　● 患者中心の医療（Patient-Centered Approach）の必要性
　● 個々の医療機関における対応の限界

第2編 安全管理に関する総合的な体制整備
　１. 院内の組織体制の整備
　　● 事故防止委員会の整備
　　● 各現場でのリスクマネジャーの任命等
　　● 専任リスクマネジャーの活用
　２. 事故やニアミスの報告制度の整備と改善の実施
　　● 報告制度を整備する際の具体的なポイント
　　●事故防止につながる分析、検討、アクションの実施
　　● 診療記録との関係
　３. 職員に関する教育･研修の充実
　　● 職員研修の計画的実施と教育･研修内容
　　● 医療従事者の卒前教育における安全管理教育の強化
　４. 国立大学病院間の相互チェック
　５. 安全管理に関する情報開示

第3編 医療そのものの改善を通じた安全性の向上
　１. 医師の診療体制の見直し
　　● 患者の受け持ち体制の再構築
　　● 研修医の指導体制の充実
　　● 夜間の診療体制について
　　● 手術等の際の医師の責任体制の強化
　２. 患者の参加等を通じた安全性の向上
　　● 新しい患者･医療従事者関係の構築
　　● クリティカルパスの積極的導入･情報の共有と医療の標準化の推進
　　● インフォームド･コンセントに関する問題
　　● 高度医療や新たな医療行為を実施する際に必要な慎重さ
　３. 診療記録の記載方法及び管理体制の抜本的改善について
　　● 診療記録の役割と重要性
　　● 優れた診療記録の作成
　　● 診療記録の管理体制の再構築
　　● 診療情報の電子化の促進とセキュリティの確保
　４. 医薬品･医療材料･医療機器の管理、取扱い
　　● 採用医薬品数の適正化
　　● 処方オーダリングシステムの整備
　　● 処方監査の徹底
　　● 処方に関する医師の教育
　　● 院外処方せんへの対応及び外来患者に対する情報提供
　　● 薬剤部による患者ごとの注射薬調剤の実施
　　● 病棟在庫医薬品の削減及び管理体制の適正化
　　● 夜間･休日の処方せん発行の適正化
　　● 与薬に関する指示のルール化
　　● 与薬時の注意
　　● 与薬経路に関わる医療材料の取り扱い
　　● 医療機器の管理、運用
　　● 医療用ガス等の点検
　【参考資料】
　　　オーダリング・システムの警告画面の例　他
　５. 輸血事故の防止体制の強化
　　● 輸血業務の24時間体制の整備
　　● 自動判定（分析）機器の導入
　　● 医師に対する基本的輸血検査手技研修の充実
　　● 輸血事故防止のための血液製剤の適正な保管管理について
　　● コンピュータシステムの活用
　　● 輸血実施時の確認
　【参考資料】
　　　24時間体制の実施状況の比較，異型輸血の原因　他
　６. 情報技術の積極的活用
　　● 事故防止のための情報システムの基本的なあり方
　　● バーコードによる確認システム
　　● 検査検体取り違い防止
　　● 異常検査結果の見逃し防止
　　● インシデントレポート入力･記録システムの導入
　　● 病院内における推進体制の構築

第4編 事故発生時の対応
　●患者･家族への対応
　● 医療事故の公表
　●当事者等に対する配慮
　● 事故原因の調査と再発防止策の検討
　● 都道府県の医療担当部局への報告
　● 警察署への報告
　●記録の重要性　等

○医療行政への要望
　安全に対する投資に理解をいただきたいこと
　事故およびニアミス報告書の保護の必要性　他

資料編
　同常置委員会，作業部会中間報告（平成12年5月）フォロー調査結果　他