◆講議1◆　まずは、現場で起きている薬剤エラーを知る
　ここが危ない！ 薬の常識･非常識　
　・ある錠剤を2倍服用したら血中濃度が4倍以上になった
　・抗菌薬と下剤と一緒に飲むと感染が増悪した
　・粉薬から錠剤に変えたら中毒症状がでた
　・シロップを1日窓辺に置いたら効かなくなった
　・錠剤から坐薬に変えたら意識喪失した
　・インテバンクリームを塗った後に、パップ剤を貼ったら胃潰瘍になった
　・使用後のパッチを子供が食べて死亡した
　・軟膏を混ぜて使用したら副作用が起きた
　・吸入薬を口に加えて使用していたら、効かなかった
　・点眼後に瞬きをしたら、動悸がした
　・点鼻液を2回続けて使用したら虚血性心疾患になった
　・フェノバルビタールを筋注せずに静注して患者が死亡した
　・血液製剤を分割投与して、症状が悪化した　　　　　　　　　　
　　ほか
　　〜事例を通して「誤薬はなぜ起こるのか」問題点を明らかにします。

◆グループワーク◆　トラブル発生！さぁ、どうする？
　トラブル対応シミュレーション
　・粉薬をミルクに溶かして飲ませていたら、ミルクを飲まなくなった。
　・タキソテールを溶かしていたら、泡立って使用できなくなった。
　・服薬の種類が多く、患者が服用する時間を間違えた
　・重要な薬を飲み忘れていることが発覚した。
　・坐剤が挿入後出てしまった。
　・注射薬の溶かす順序を変えたら、結晶が析出した。
　・ステロイド軟膏と保湿剤はどっちを先に塗るの？
　・モルヒネのアンプルを落として破損しても、事故届けがいらない場合は？
　・病棟で患者が持っていたレスキュー用の麻薬が紛失した。手続きは？
　　ほか
　　〜「誰か呼ぶ」前にその場で適切・迅速な対応が問われます。

◆講議2◆　トラブルを未然に防ぐには？
　誤薬防止対策　※グループワークと同じ事例を題材にして解説します
　・ピットフォールに気づく
　・処方監査のポイント
　・誤薬を起こした場合の適切な対応
　・押さえておきたいハイリスク薬の副作用
　・放っておかない！薬剤師に聴くべきこと
　・事故を減らす薬剤師との連携ポイント
　　〜前もって落とし穴を知っておけば早期発見・事故防止に役立ちます。

◆質疑応答◆