お申し込みフォーム（バックナンバー情報誌）

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　ご注文後、１週間以上経過しても商品若しくは請求書がお手元に届かない場合は、お手数ですが、
　まず弊社お客様センターフリーダイアル：０１２０－０５７６７１まで、ご連絡ください。

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１．情報誌のバックナンバー年間申込み

　　情報誌名：から1年分申込み。

■季刊認知症介護 2007年版秋号・冬号	■通所介護＆リハ2008年　3・4月号
■こどもケア 2007年版 2008年 2・3月号	■消化器がん・内視鏡ケア2008年 2・3月号
■隔月刊重症集中ケア2008年 2・3月号	■呼吸器＆循環器ケア2008年 2・3月号
■臨床老年看護 11・12月号	■ナースマネジャー2008年1月号 2月号
■がんけあナビ 3・4月号	■看護人材教育2008年 2・3月号
■ナースセミナー4月号 5月号	■主任＆中堅+こころサポート2008年 7・8月号
■実践手術看護4月号	■達人ケアマネ 2008年 6・7月号
■施設ケアプランと記録の教室2008年 5・6月号

は完売いたしました。

　※上のボックスに表示される情報誌以外は，お申込みを受け付けておりません。ご了承ください。

■お客様情報

　　　お名前：
　　　お名前：※配本の都合上、商品をお受け取りになる方の個人名をフルネームでお書きください

　　ふりがな：

お客様コ－ド：
お客様コ－ド：※不明の場合は空欄で結構です

　　生年月日：年月日

　ご自宅住所：郵便番号

　　　　　　　都道府県

　　　　　　　市町村・番地
　　　　　　　　　　　　　※全角で20文字以内で入力してください。＊入力もれのないようご注意ください

　　アパート・マンション名
　　　　　　　　　　　　　※全角で20文字以内で入力してください。＊入力もれのないようご注意ください

　　　　　　　自宅電話番号

　　　　　　　自宅FAX番号

　　　　　　　携帯電話番号

　配本先：

■配達時間を指定できます。（勤務先への時間指定はできません）

　時間指定なし(無料）

　時間指定あり(有料）　
　　・各地域ごとの送料はこちら
　　　※時間指定ありを選択された方は配達時間をお選びください。

　配達時間：以降 2時間以内に商品をお届け

　※ご指定されたお時間から2時間以内を目安としてください。
　※配達日の指定はできません。

平成19年3月21日から時間帯サービスが新しくなりました。
21時以降の配達はございませんのでご了承ください。
　　　　勤務先に送付希望の方は勤務先の住所と電話番号を以下にご記入下さい。
　　　　勤務先ご住所：郵便番号

　　　　　　　都道府県

　　　　　　市町村・番地
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　　　　　　　ビル名など
　　　　　　　　　　　　※全角で20文字以内で入力してください。＊入力もれのないようご注意ください

　　　　　　　勤務先電話番号

　　　　　　　勤務先FAX番号

　　　　　　　　　　　勤務先名

　　　　　　　　　　　部署名　

　　　　　　　　　　　役職名　

　　　　　　　　勤務先E-mail：




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