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■お客様情報

   お名前:
   お名前:※配本の都合上、商品をお受け取りになる方の個人名をフルネームでお書きください

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お客様コ−ド:
お客様コ−ド:※不明の場合は空欄で結構です

  生年月日:

 ご自宅住所:郵便番号

       都道府県

        市町村・番地
              ※全角で20文字以内で入力してください。*入力もれのないようご注意ください

  アパート・マンション名
              ※全角で20文字以内で入力してください。*入力もれのないようご注意ください

       自宅電話番号

       自宅FAX番号

       携帯電話番号


 

 配本先:


■配達時間が選択できます。(勤務先への時間指定はできません)

  時間指定なし
 
  時間指定あり(時間指定の場合、沖縄のみ料金が変わります) 
  ・各地域ごとの送料はこちら
   ※時間指定ありを選択された方は配達時間をお選びください。


 
    配達時間: 以降 2時間以内に商品をお届け


   ※ご指定されたお時間から2時間以内を目安としてください。
   ※配達日の指定はできません。
平成19年3月21日から時間帯サービスが新しくなりました。
21時以降の配達はございませんのでご了承ください。




    勤務先に送付希望の方は勤務先の住所と電話番号を以下にご記入下さい。
    勤務先ご住所:
郵便番号

       都道府県

        市町村・番地
              ※全角で20文字以内で入力してください。*入力もれのないようご注意ください

         ビル名など
              ※全角で20文字以内で入力してください。*入力もれのないようご注意ください

       勤務先電話番号

       勤務先FAX番号

           勤務先名

           部署名 

           役職名 

        勤務先E-mail:

 
 

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