お申し込みフォーム（通信教育）

＜お知らせ＞
　教育訓練給付金は、平成16年4月1日以降にお申込の方は指定期間終了のため給付が
　受けられません。ご了承ください。

■	施設宛の請求書をご希望される場合は、下記の施設宛請求書必要の欄にチェックして請求書ご名義をご記入下さい。

※半角カタカナは使わないでください。

お申し込みコース名：

■お届け先

　　　お名前：
　　　お名前：※配本の都合上、商品をお受け取りになる方の個人名をフルネームでお書きください

　　ふりがな：

お客様コ－ド：
お客様コ－ド：※不明の場合は空欄で結構です

　　生年月日：年月日

　ご自宅住所：郵便番号

　　　　　　　都道府県

　　　　　　　市町村・番地
　　　　　　　　　　　　　※全角で20文字以内で入力してください。＊入力もれのないようご注意ください

　　アパート・マンション名
　　　　　　　　　　　　　※全角で20文字以内で入力してください。 ＊入力もれのないようご注意ください

　　　　　　　自宅電話番号

　　　　　　　自宅FAX番号

　　　　　　　携帯電話番号


　配本先：

■配達時間を指定できます。（勤務先への時間指定はできません）
　時間指定なし(無料）
時間指定あり(無料） ※時間指定ありを選択された方は配達時間をお選びください。 配達時間：以降 2時間以内に商品をお届け ※ご指定されたお時間から2時間以内を目安としてください。 ※配達日の指定はできません。: 平成19年3月21日から時間帯サービスが新しくなりました。
21時以降の配達はございませんのでご了承ください。
　支払い方法
　■お支払いは、振込みまたは代金引換が選択できます。
　　　支払い方法： ※必須: ※代金引換えの場合は配送前に配送業者からお受け取り時間のご確認を事前に致します。
　ご連絡がつきやすい電話番号（携帯・ＰＨＳ）の入力をお願い致します。
※携帯・ＰＨＳをお持ちでない方、固定電話が連絡がつきやすい方につきましては、
　固定電話番号を入力して下さい。
　　　　※お支払い方法の選択がない場合は、振込みとさせていただきます。

　　　　勤務先に送付希望の方は勤務先の住所と電話番号を以下にご記入下さい。
　　　　勤務先ご住所：郵便番号

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※その他を選択された方は下の「この商品のどこが気に入って申し込みを決めましたか？」の欄に詳細をご記入ください。

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はい　　いいえ

お申込み後の受注確認メールを希望しますか？ はい　　いいえ: ※最新情報メール・受注確認メールの送り先を入力してください。
　また、ご記入のない場合は送信できませんのでご了承ください。

　　 E-mail： ＊半角で入力
お客様コ－ド：※入力ミスがないよう再度確認してください

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