施設宛の請求書をご希望される場合は、下記の施設宛請求書必要の欄にチェックして
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介護記録の書き方講座

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 お客様情報

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※配本の都合上、商品をお受け取りになる方の個人名をフルネームでお書きください

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  生年月日:


●施設集団受講:受講料を割引きいたします。
※2名以上の場合は、お申し込みされる方全員のお名前をご記入ください。
※集団申込みの場合は、取りまとめ代表者に一括してお送りいたします。



 ■配本先を選択してください。:



  ご自宅に送付希望の方はご自宅の住所と電話番号を以下にご記入下さい。

 ご自宅住所:郵便番号

       都道府県

     市町村・番地
            ※全角で20文字以内で入力してください。*入力もれのないようご注意ください

アパート・マンション名
            ※全角で20文字以内で入力してください。*入力もれのないようご注意ください

     自宅電話番号

     自宅FAX番号

     携帯電話番号

  勤務先に送付希望の方は勤務先の住所と電話番号を以下にご記入下さい。

勤務先ご住所:郵便番号

       都道府県

     市町村・番地
             ※全角で20文字以内で入力してください。*入力もれのないようご注意ください

      ビル名など
             ※全角で20文字以内で入力してください。*入力もれのないようご注意ください

    勤務先電話番号

    勤務先FAX番号

       勤務先名

       部署名 

       役職名 

    勤務先E-mail:


 ■施設宛請求書: 必要 書:請求書ご名義




  配達時間を指定できます(勤務先への時間指定はできません)

  時間指定なし(無料)   時間指定あり(無料)
   ※時間指定ありを選択された方は配達時間をお選びください。


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   ※ご指定されたお時間から2時間以内を目安としてください。



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