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目次

1.そもそも記録って何?
  ―2年目ナースきろこ,永遠の課題に取り組む

 看護記録とは
 記録の目的と意義
 コラム:看護記録の目的と意義―記録はどのように使われているのでしょうか?
 さまざまな記録様式

2.POS(Problem Oriented System)を理解しよう
 基礎情報
 問題リスト
 看護計画
 経過記録
 退院サマリー

3.看護診断を身近なものに
 看護診断って難しい?
 看護の診断過程を体験してみよう

4.患者が求める看護を実践する
  ―リッチな情報を得るために

 「患者の本心を聴く」問いかけ集
 患者の不安に配慮する

5.ちょっと気になる個人情報保護
 コラム:基礎情報―情報収集する項目とその方法

6.事実を書く 根拠に基づいた正確な記録の仕方
 事実に焦点を当てるSOAP記録
 改めて事実を書くということ
 アセスメントとは
 実際にアセスメントしてみよう
  「肺炎を起こしているのではないか?」
 看護師は何を書くのか

7.アセスメント記載時の迷いを解決!
 患者・看護が見える記録をどう書くか
 1日の中で何を書くのか
 事実と自分の思いを整理する

8.記録内容の洗練を図る
  ―アセスメント能力を高めるために

 治療方針とそれに対する患者の認識を理解する
 主体性を持ってカンファレンスに参加する
 正確な知識を得るために―看護教員を活用する
 プライマリー制の充実
 中範囲理論を活用する

9.法的証拠となる場合を想定しての記録

10.根拠を裏付ける手段
   ―中範囲理論:危機理論で考えてみよう

 理論って何?
 きろこ,危機理論を習う

11.書いてよいこと VS 書いてはいけないこと

12.事故発生時・急変時の記録
 経時記録が用いられる場面
 インシデント,急変時の経時記録
 経時記録の書き方

13.時間短縮を図るために
 多くのことを書きすぎる
 ケアの後に書こうとすると,思い出すのに時間がかかる
 重複記録が多い

14.重症度,医療・看護必要度の記録を書こう
 重症度,医療・看護必要度―看護の手間のかかり具合を正確に測る
 看護必要度を理解するための頭の切り換え方

15.看護記録のよくある質問を解決! Q&A
 勉強会の継続―他者に教えるということ,そして…

16.基礎情報の記載とアセスメントの具体的な方法
 領域1. ヘルスプロモーション
 領域2. 栄養
 領域9. コーピング/ストレス耐性
 「記録が書ける」ようになるための2つの課題
 認め合い,自信をつける

17.問題の抽出と看護診断を行う
 13領域のアセスメントを統合し関連図を作成
 ケアの優先度
 診断を行う
 まとめ

18.NOC,NICの検討
   ―NANDA-NOC-NICの適用

 なぜNANDA-NOC-NICを用いるのか
 NANDA-NOC-NICの概要
 NOC,NICの構造の理解
 NOC確定の流れ
 NIC確定の流れ
 まとめ


 

 

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