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看護記録の電子化Q&A(抜粋)

 電子カルテに看護診断を採用する際の注意点は?
 看護記録を電子化する際にまず行うべきことは?
 病院独自に作成した用語を使うことで生じる不利益は?
 クリニカルパス適応となる場合、個別に看護計画を作成する必要はあるか。
 電子カルテ上でのSOAPの記載をどう充実させればよいか。
 本来記載すべき内容を書き漏らした場合、追記をしてもよいか。
 負担軽減のために看護師に代わって、看護補助者に入力して貰ってもよいか。
 導入後、文章の質を向上させるための方策があれば教えて下さい。
 亡くなった患者への看護計画の評価は必要か。
 ですます調で書く必要はあるか。
 看護記録に書くべき事、書くべきでない事を教えて欲しい。
 DAR記録に反映させた方が良い内容と記載のポイントは?
 記録基準、監査基準に基づいた記録監査の実施方法は?
 マニュアル作りを行う上での注意点は?
 事故発生時の記録の書き方と書くべき情報は?
 B項目に対する実践や、褥瘡対策計画の実践の証明などで毎日の記録は必要か。
 連携、共有のための用語の標準化の仕方は?
 これだけは抜けてはいけないという記録のポイントは?
 フローシートにも経過記録を書かなければいけないのか。医療安全上問題か。
 電子化カルテの看護記録は紙で保存する必要はあるか。
 看護計画のフェイスシートなどで使いやすいフォーマットはあるか。
 MEDIS標準マスターの看護用語に不足の用語が多いが、注意することはあるか。
 半年後に電子カルテへの移行が決定するが、それまでに準備すべきことは?
 フォーカスチャーティングの運用方法と、問題点の解決は?
 体位変換、SpO2のまき直しなどはその都度入力すべき?
 電子カルテ導入において、起こりうる問題と解決策は?
 部外者の閲覧の是非など、倫理上配慮が必要な点について。
 改ざんと見なされる記録や、入力方法は?
 記録が消えた際の再入力の方法や、追加記録の方法は?
 停電時やサーバ停止時はどのような対応が必要か?
 入力間違いや、記録の誤字はできるだけ更新しないほうがいい?
 記録とシステムが連動せず記録が作業になり、実践に繋がりません。
 精神科での導入時に注意すべき事は?
 システム管理側として、運用方法やルール作りの注意点とは?
 リアルタイムに入力する工夫などは?
 事務方との連携の仕方は?
 使ってはいけない略語はどのようなものか。
 医療行為での医師の指示や確認を、電子カルテ上で出来ないとだめ?
 医療クラークや看護助手は電子カルテの入力はできないの?
 残ってしまった手書き文書の扱いは?
 手書きで残さなければいけない記録とはどんなものがある?
 医師の指示や実施について、紙と電子カルテとで起こりうる問題の違いは?

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