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異型輸血のケース

 【CASE1】医師も看護師もカルテでの確認をしなかった。患者死亡。
 【CASE2】2人の医師がどちらもカルテでの確認をしなかった。患者死亡。
 【CASE3】別の患者から採血し,血液型を間違う。患者死亡。
 【CASE4】他の患者の輸血用血液バッグを誤って準備し実施。患者死亡。
 【CASE5】かかわった3人の看護師の誰もが確認をしなかった。患者死亡。
 【CASE6】異型輸血で患者が苦しむが医師も看護師も放置。患者死亡。
 【CASE7】横にあった別の患者のシリンジと間違えた。患者死亡。
 【CASE8】ヒューマンエラーが連続した。患者は一命を取りとめる。
 異型輸血は実施に至るプロセスのどの段階で生じているのか?
 異型輸血が生じた輸血実施に至るプロセス
 異型輸血の人体への影響と対応
 先輩看護師としての教育・指導のポイント

 


カリウム製剤のケース

 【CASE1】塩化カルシウムと塩化カリウムを間違える。両上下肢機能全廃。
 【CASE2】患者名を確認せず,薬剤を取り違え。患者死亡。
 【CASE3】指示書に「IV」とあったので急速静注した。患者死亡。
 【CASE4】医師の指示を見落とし誤投与。患者死亡。
 【CASE5】指示を忘れて希釈せず投与。患者死亡。
 【CASE6】「急いで」と言われたので,ワンショット静注を行った。
 【CASE7】先輩の雑な指示で,後輩が事故当事者に。患者死亡。先輩も有罪。
 【CASE8】確認はしたものの,確認の仕方がダメで誤投与。
 事例の分析
 カリウム製剤の人体への影響
 先輩看護師としての教育・指導のポイント

 


インスリン製剤のケース

 【CASE1】血糖値の低下を見過ごし持続点滴継続。脳幹部障害。
 【CASE2】看護師がインスリンを10倍投与,糖尿病患者死亡。
 【CASE3】医師からの指示が伝わらずインスリンを過剰投与,
 【CASE3】患者死亡も「関係不明」と発表。
 【CASE4】注射器を間違えてインスリン10倍投与。
 【CASE5】麻酔薬と間違えて,通常の数十倍のインスリン投与。
 【CASE6】不必要なインスリン製剤を7日間3回にわたって投与。
 【CASE7】低血糖状態になった患者から高インスリン値検出。誰が投与したかは不明。
 【CASE8】治療上不必要なインスリンを投与。隠蔽のため虚偽データ入力。
 インスリン療法とそこに潜むリスク
 インスリンに関する事故の特徴
 先輩看護師としての教育・指導のポイント

 


転倒・転落のケース

 【CASE1】授乳の際に乳児を落下させ,急性硬膜外血腫等を受傷させた。
 【CASE2】寝たきり患者のシーツ交換を一人でしようとして患者が転落。
 【CASE2】急性硬膜下血腫等受傷。
 【CASE3】車いすへの移乗の際に転倒。入所者死亡。
 【CASE4】保育器の開放された手入窓から乳児が落下,死亡。
 【CASE5】患者が昼食時ベッドから転落し骨折。
 【CASE6】術後の入院患者がトイレ内で転倒,頸椎損傷にて四肢完全麻痺。
 【CASE7】高齢の入院患者が窓から地上に転落,死亡。
 【CASE8】ベッドから2度転落,死亡。
 【CASE9】患者死亡も転倒・転落アセスメントシートの活用記録があったため過失なし。
 【CASE10】必要もないのにミトン(抑制具)を使って身体を拘束された上,
 【CASE10】親族に対して報告や説明がなされなかったなどが違法として家族が提訴。
 転倒・転落に関する事故の特徴
 先輩看護師としての教育・指導のポイント

 


患者誤認のケース

 【CASE1】横浜市立大学病院患者取り違え事件。
 【CASE2】患者名を確認せずペニシリン入り点滴交換。回復不能な無酸素脳症発症。
 【CASE3】病理検体の取り違えにより,不必要な肺切除術を実施。
 【CASE4】新生児を取り違えた。新生児は他人の子として生涯を送った(1)
 【CASE5】新生児を取り違えた。新生児は他人の子として生涯を送った(2)
 患者誤認に関する事故の特徴
 先輩看護師としての教育・指導のポイント

 


まとめ 土屋八千代の講義ノート

 判例から学ぶこと
 判例で繰り返し指摘される「注意義務」とは
 安全行動に対する学習
 安全文化の醸成

 

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