★本セミナーの考え方のベースになる医療版失敗学とは★
過去の失敗をポジティブ・前向きに活用して、再発防止や未然防止につなげるという考え方。言い訳こそが失敗に至る行動の真の原因として歓迎される。
*言い訳に真の要因 *当事者を責めない
*結果の重大さと対策は別 *1事例を概念化し対策立案
を柱とし再発だけではなく「未然防止」をゴールとしマネジメントする。
T.いまだ根強い
"ミスは個人の不注意"という考え方!
事故を未然防止できる安全文化を構築する
1.言い訳歓迎とは? 失敗学に学ぶミスの捉え方〜
2.エラーは個人の不注意という考え方、
いまだに根強くないですか?
「私が悪いんです、もっと注意できるはず…」
3.ミスしたスタッフの本音
「怒られる・責められる」「評価悪くなる」「怖い自信ない」
4.部署の管理者の本音は?
「またあの人」「同じようなミスばかり」
「なぜルール守れない?」「忙しいのはわかるだけに」
「原因? わからないからとりあえず確認不足で」
5.当事者に"成功の道を選ばなかった理由"を
聞くのは無意味&NG!
6.当事者には成功と失敗の分岐点は見えず、
失敗してから"失敗の罠"に気づく
7.何度も同じミスを繰り返す…個人の問題を特性と考えたら?
U.根本要因が導ける! 報告書の精度UPと
当事者インタビューの具体的方法
1.必要なのは何を見てどう考え判断・行動したか?
当事者側の主観的情報…報告書やレポートだけでは足りない!
インタビューで情報を追加しよう
2.インシデント事例の振り返りで陥りやすい罠
今より注意・努力してエラーは無くなる?
そんな改善案はありません?
○○しなかった→○○を徹底する、
できなかった行動を反転しただけはありませんか?
3.師長・主任による当事者インタビューの3ステップ
〜準備前・準備・実施
【インタビューの準備前】陰性感情を無くす、取り組み宣言
【インタビューの準備】報告を受け、報告書を記載してもらい、
仮説を立てる
【インタビューの実施】経過の中で不明点の確認、言い訳を引き出す
4.事例で解説!役に立つ言い訳を引き出す
インタビュー7つのコツ
〜ベテランへの聞き取りのコツも解説
V.新人看護師のメンタルヘルスを守る!
部署の心理的安全性を向上
〜医療版失敗学の考え方を活用した指導&風土づくり
1.良くあるミスを怖がるネガティブ感情
〜自分ばかりミス、不器用、1度でできない、
看護師に向いていない、自信がなくなった、まだ失敗するのでは?
2.失敗を正しく捉える!
〜×失敗をしないには行動しない ○成功する考え方を教える
3.新人とのかかわり方の重要点
・「なぜ○○しなかったの?」という問いはNG
・ミス後の新人の話を聴く際に遮ることはもちろん、
優しい言い方言葉だとしても批判や指導が先に来ていないか?
・手順の順番や方法の根拠を伝えよう
〜効率性ではなく順番の理由はある
・知らないことはしない・聞く、できないことは1人でしない
4.部署の心理的安全性を高める具体策
〜質問しやすいか? ルール順守の風土か?
評価の共有はできているか? 危険性も指導しているか?
指導は具体的で理解を確認しているか?
5.事例解説:新人への失敗の捉え方や
業務行動を学ぶ医療安全行動研修
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