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★本セミナーの考え方のベースになる医療版失敗学とは★
過去の失敗をポジティブ・前向きに活用して、再発防止や未然防止につなげるという考え方。言い訳こそが失敗に至る行動の真の原因として歓迎される。
＊言い訳に真の要因 ＊当事者を責めない
＊結果の重大さと対策は別 ＊1事例を概念化し対策立案
を柱とし再発だけではなく「未然防止」をゴールとしマネジメントする。
Ⅰ．いまだ根強い
"ミスは個人の不注意"という考え方！
事故を未然防止できる安全文化を構築する
１．言い訳歓迎とは？ 失敗学に学ぶミスの捉え方～
２．エラーは個人の不注意という考え方、
いまだに根強くないですか？
「私が悪いんです、もっと注意できるはず…」
３．ミスしたスタッフの本音
「怒られる・責められる」「評価悪くなる」「怖い自信ない」
４．部署の管理者の本音は？
「またあの人」「同じようなミスばかり」
「なぜルール守れない？」「忙しいのはわかるだけに」
「原因？ わからないからとりあえず確認不足で」
５．当事者に"成功の道を選ばなかった理由"を
聞くのは無意味＆NG！
６．当事者には成功と失敗の分岐点は見えず、
失敗してから"失敗の罠"に気づく
７．何度も同じミスを繰り返す…個人の問題を特性と考えたら？
Ⅱ．根本要因が導ける！ 報告書の精度UPと
当事者インタビューの具体的方法
１．必要なのは何を見てどう考え判断・行動したか？
当事者側の主観的情報…報告書やレポートだけでは足りない！
インタビューで情報を追加しよう
２．インシデント事例の振り返りで陥りやすい罠
今より注意・努力してエラーは無くなる？
そんな改善案はありません？
○○しなかった→○○を徹底する、
できなかった行動を反転しただけはありませんか？
３．師長・主任による当事者インタビューの３ステップ
～準備前・準備・実施
【インタビューの準備前】陰性感情を無くす、取り組み宣言
【インタビューの準備】報告を受け、報告書を記載してもらい、
仮説を立てる
【インタビューの実施】経過の中で不明点の確認、言い訳を引き出す
４．事例で解説！役に立つ言い訳を引き出す
インタビュー７つのコツ
～ベテランへの聞き取りのコツも解説
Ⅲ．新人看護師のメンタルヘルスを守る！
部署の心理的安全性を向上
～医療版失敗学の考え方を活用した指導＆風土づくり
１．良くあるミスを怖がるネガティブ感情
～自分ばかりミス、不器用、１度でできない、
看護師に向いていない、自信がなくなった、まだ失敗するのでは？
２．失敗を正しく捉える！
～×失敗をしないには行動しない ○成功する考え方を教える
３．新人とのかかわり方の重要点
・「なぜ○○しなかったの？」という問いはNG
・ミス後の新人の話を聴く際に遮ることはもちろん、
優しい言い方言葉だとしても批判や指導が先に来ていないか？
・手順の順番や方法の根拠を伝えよう
～効率性ではなく順番の理由はある
・知らないことはしない・聞く、できないことは１人でしない
４．部署の心理的安全性を高める具体策
～質問しやすいか？ ルール順守の風土か？
評価の共有はできているか？ 危険性も指導しているか？
指導は具体的で理解を確認しているか？
５．事例解説：新人への失敗の捉え方や
業務行動を学ぶ医療安全行動研修
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