お申し込みフォーム（情報誌）

■	施設宛の請求書をご希望される場合は、下記の施設宛請求書必要の欄にチェックして請求書ご名義をご記入下さい。

■重複注文にご注意ください。
　ご注文後、１週間以上経過しても商品若しくは請求書がお手元に届かない場合は、お手数ですが、
　まず弊社お客様センターフリーダイアル：０１２０－０５７６７１まで、ご連絡ください。

※半角カタカナは使わないでください。

１．情報誌の年間購読申込み ※お好きな号（バックナンバーを含む）からの12冊を､お届けします。
　セミナー割引など会員の有効期限は､お申し込み日から1年間です。

情報誌名：から1年分申込み。
　　　　　※希望される購読開始月を選択してください。

※2021年5月号は完売いたしました。

２．単品（１冊づつ）申込み

情報誌名：　月号冊申込

※2021年5月号以前の号は完売いたしました。

　お客様情報

　　　お名前：
　　　お名前：※配本の都合上、商品をお受け取りになる方の個人名をフルネームでお書きください

　　ふりがな：

お客様コ－ド：－※不明の場合は空欄で結構です

　　生年月日：年月日

　■配本先を選択してください。：

　 ご自宅に送付希望の方はご自宅の住所と電話番号を以下にご記入下さい。

　ご自宅住所：郵便番号

　　　　　　　都道府県

　　　　　市町村・番地
　　　　　　　　　　　※全角で20文字以内で入力してください。＊入力もれのないようご注意ください

アパート・マンション名
　　　　　　　　　　　※全角で20文字以内で入力してください。＊入力もれのないようご注意ください

　　　　　自宅電話番号

　　　　　自宅FAX番号

　　　　　携帯電話番号

　　　　　日中の連絡先

　　　　　　　勤務先名　部署名
　　　　　　　※勤務先など日中に連絡の取れる連絡先をご記入下さい。

　 勤務先に送付希望の方は勤務先の住所と電話番号を以下にご記入下さい。

勤務先ご住所：郵便番号

■今後，日総研の最新情報を電子メールでお送りしてもよろしいでしょうか？

　はい　　いいえ

※最新情報メール・受注確認メールの送り先を入力してください。
　ご記入のない場合は送信できませんのでご了承ください。 

E-mail：   　＊半角で入力　
　　　　　　※入力ミスがないよう再度確認してください

　 ※お手数ですがアンケートにご協力ください。

この商品を何でお知りになりましたか？

※その他を選択された方は下の「この商品のどこが気に入って申し込みを決めましたか？」の欄に詳細をご記入ください。

この商品のどこが気に入って申し込みを決めましたか？

メッセージ　(ご意見、お問い合わせや、資料請求の詳細などを書き込んでください)